ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ (ЧАСТЬ II)

К сосудистым когнитивным нарушениям (КН) относятся нарушения высших мозговых функций (память, праксис, гнозис, речь, управ­ляющие функции) вследствие острых наруше­ний мозгового кровообращения (ОНМК) и/ или хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК). Когнитивные нару­шения (КН) имеют большую социально-эконо­мическую значимость, т.к. они приводят к сни­жению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности человека, а в ряде случаев — к инвалидизации пациента и развитию у него полной зависимости от окру­жающих [1, 7]. По данным многочисленных авторов, содержание и наблюдение больных со сформированной деменцией превышает даже самые дорогие затраты по превентивно-тера­певтической коррекции как латентно развива­ющихся, так и клинически выраженных, что обуславливает необходимость ранней диагно­стики и профилактики деменции. ХНМК — одна из основных причин развития сосудистых КН и деменции. В связи с широкой распростра­ненностью цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) в популяции и увеличением количества пожилых людей во всем мире наблюдается уве­личение частоты случаев сосудистой деменции (СД). Привлекают внимание данные W. Kral [31, 36], который описал синдром «доброкаче­ственной старческой забывчивости», «возраст­ные нарушения памяти», характеризующиеся изолированной и непрогрессирующей забывчи­востью при сохранности критики и интеллекта. В основе подобного расстройства в отличие от деменции — физиологические инволютивные изменения головного мозга. По данным В.В. Захарова и Н.Н. Яхно [9, 28], СД в большинстве случаев развиваются постепенно и являются результатом длительного прогрессирования заболеваний головного мозга. Очевидно, что более раннее выявление когнитивных рас­стройств (КР), на стадии недементных (легких или умеренных КН), актуально для проведения эффективной терапии [5, 6, 28]. Своевременная диагностика КН способствует более раннему назначению патогенетической терапии, замед­лению и приостановке прогрессирования нару­шений познавательных функций, организации медицинской и социальной помощи [5-10].

При обследовании больного с КН важен детальный анализ истории заболевания — ана­мнестические сведения желательно получить у третьих лиц, т.к. в связи с КР сам больной может забыть ряд факторов, нарушаются кри­тика и их самооценка.

Диагностика КН проводится на основе: жалоб — снижение памяти, рассеянность, труд­ности концентрации внимания, замедленность умственной деятельности, затруднения при подборе слов, ориентации на местности, про­изведении расчетов; оценки неврологического статуса; использовании скрининговой психоме­трической методики — тест «Мини-Ког». При проведении нейропсихологического тестиро­вания (краткая шкала оценки психического статуса, тесты рисования часов и «5» слов и др.) существенные трудности рисования часов или трудности воспроизведения с подсказкой хотя бы одного слова свидетельствуют о на­личии клинически значимых КН. Выполнение сложных нейропсихологических тестов зави­сит от динамических факторов: концентрации внимания, настроения, мотивации к достиже­нию результата, уровня образования. Важный диагностический признак патологического характера когнитивных расстройств — их замет­ное для окружающих нарастание со временем [5, 8, 19, 28].

Лабораторная диагностика позволяет вы­явить заболевание, явившееся причиной КН. Лабораторные исследования: анализ крови и мочи; реологические свойства и биохимиче­ский анализ крови; серологические тесты на ВИЧ, концентрация ионов кальция, содержания глюкозы; витамина В12, фолиевой кислоты, гомоцистеина, тест на тиреотропный гормон [6, 7, 19, 28]. Эти данные позволяют подтвердить или опровергнуть дисметаболическую природу КН, которые могут быть полностью обратимы­ми либо при значительной продолжительности эти расстройства могут приводить к необрати­мым структурным поражениям мозга [3, 6, 19, 28, 32]. Исследование глазного дна — состояние сосудов глазного дна является отображением состояния сосудов головного мозга. Для АГ характерно сужение артериол, расширение и извитость вен; симптом Салуса-Гунна. При гипертонической ангиопатии — отек и крово­излияния, которые возникают за счет просачи­вания эритроцитов через стенку сосудов. Для атеросклероза — сужение ретинальных артерий, утолщение артериальной стенки. Ультразвуко­вая допплерография магистральных артерий головы — оценивает состояние сосудов, наличие стенозов и других патологических изменений [6, 19, 28]. Особое значение для диагностики КН имеют методы нейровизуализации: КТ, МРТ, однофотонная эмиссионная компью­терная томография (ОФЭКТ) и позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Задачей ней­ровизуализации является: диагностика угро­жающих жизни состояний, таких как инсульт, опухоль мозга или другие объемные процессы, в клинической картине которых могут присут­ствовать когнитивные и иные нервно-психиче­ские расстройства. Клинически заподозрить онкологическую природу КН следует при подостром развитии данных расстройств, с очаговой неврологической симптоматикой, а также развитии признаков внутричерепной гипертензии [3, 6, 7, 9, 10, 28]. У больных с деменцией выявляются инфаркты, лейкоареоз и церебральная атрофия [12, 19, 28]. Метод МРТ информативен, благодаря чему возможна более ранняя диагностика многих заболеваний. По данным М.В. Путилина, Н.Н. Яхно с соавт. [19, 28], характерна триада МРТ признаков:

1.     расширение желудочковой системы и суба­рахноидального пространства в 1,5-2,5 раза, по сравнению с нормой, отражает как наличие внутричерепной гипертензии, так и атрофии мозга; 2. наличие перивентрикулярных зон гиперинтенсивности; 3. наличие множествен­ных мелких гиперинтенсивных очагов в белом веществе головного мозга диаметром от 0,1 до 1,5 см. Более высокой чувствительностью на начальных стадиях нейродегенеративных заболеваний обладают методы ПЭТ и ОФЭКТ. Использование ОФЭКТ проводят на ранних стадиях дегенеративного поражения, в частно­сти болезни Альцгеймера (БА). Эта методика эффективна для дифференциальной диагно­стики БА и СД. Применение данных методик позволяет выявить изменения церебрального метаболизма и перфузии еще до формирования клинически значимой церебральной атрофии [5, 6, 10, 19, 27, 28]. Исследования, проведен­ные В.Н. Штоком [25], показывают неизбеж­ность развития СД у больных с ХНМК, если их жизнь не прерывается ранее фатальным инсультом, инфарктом миокарда или смертью от какого-то заболевания. При каждом после­дующем повышении систолического АД на 10 мм рт.ст. риск последующего нарастания УКР повышается на 7%, а риск СД — на 9%. Это подчеркивает необходимость своевременного начала и адекватного лечения атеросклероза и АГ. Согласно мнению Н.Н. Яхно с соавт. [28], нередко для установления точного нозологиче­ского диагноза требуется динамическое наблю­дение за пациентом. По опыту специализиро­ванных «клиник памяти», в течение первых 2 лет наблюдения всегда остается большая или меньшая вероятность пересмотра первично­го диагноза. Однако, время не должно быть упущено для диагностики и терапии частично или полностью потенциально обратимых КН, к числу которых относятся дисметаболическая энцефалопатия, нормотензивная гидроцефа­лия, опухоли мозга и КН при депрессии. По мнению Е.И. Гусева с соавт. [6], при наличии у больного признаков депрессии необходимо проведение тщательного обследования с целью выявления наличия аффективных расстройств, которые также могут служить причиной разви­тия когнитивного дефицита. Критерии досто­верности сосудистой деменции: 1. множество инфарктов, обнаруживаемых при КТ, МРТ, или единичные инфаркты в функционально значи­мых зонах; единичные, клинические «немые», мелкие инфаркты могут наблюдаться и при БА, и у здоровых людей пожилого и старческого возрастов; 2. выраженный лейкоареоз при КТ- и МРТ-исследованиях; 3. преходящие НМК и инсульты в анамнезе; 4. наличие таких ФР раз­вития сосудистых заболеваний мозга, как АГ, сахарный диабет, заболевания сердца [19, 28].

Лечение сосудистых когнитивных расстройств.

Лечение пациентов с синдромом КР долж­но быть индивидуальным и направленным на патогенетические факторы, которые опре­деляются при клиническом и инструменталь­ном исследованиях. Основными принципами терапии являются: купирование декомпенса­ции патологического процесса, профилактика прогрессирования заболевания, в том числе инсульта, снижение выраженности КР и невро­логического дефицита. Для предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания необходимо воздействие на сосудистые ФР — гипотензивная терапия, коррекция углеводного и липидного обменов, изменение сосудистого тонуса, улучшение церебральной перфузии и мозгового метаболизма [6, 10, 19, 24, 28].

Антигипертензивная терапия (АГт) играет важную роль в первичной и вторичной профилактики инсультов, снижение АД по­зволяет остановить или отсрочить поражение белого вещества головного мозга. Согласно данным исследований В.В. Захарова [10], на фоне адекватной АГт уменьшается скорость прогрессирования КН. Применение вазоак­тивных средств при АГ- иАПФ- периндоприл (престариум), антагонистов АТ1 рецепторов — лозартан, кандесартан, эпросартан (теветен) не только снижает при ДЭП общую летальность, частоту инсульта и инфаркта миокарда, но и тормозит прогрессирование КН [25]. Положи­тельное влияние на КФ доказано для несколь­ких групп АГ препаратов: блокаторов каль­циевых каналов (амлодипин, нимодипин), и АПФ (периндоприл, престариум) и блокаторов рецепторов к ангиотензину-II. Блокаторы каль­циевых каналов — циннаризин, флунаризин, нимодипин — оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутрикле­точного содержания Са²+ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Как известно, накопление ионов кальция играет определен­ную патогенетическую роль в процессе по­вреждения нейронов при ишемии и гипоксии [7-10]. Лечение должно быть постоянным, непрерывным, пожизненным. Нельзя допускать резких перепадов АД и гипотензии. Использо­вать препараты пролонгированного действия, обеспечивающих длительный контроль АД в течение 24 ч [6, 19, 26, 28, 30]. Контроль глю­козы крови необходим, так как, по данным Е.И. Гусева с соавт. [6], в формировании микроан- гиопатий играет большую роль гипергликемия. Поддержание глюкозы крови на нормальном уровне позволяет снизить сосудистые ослож­нения и оказывает положительное влияние на КФ. Гиполипидемическая терапия направлена на предупреждение прогрессирования атеро­склеротического поражения сосудистого русла, что приводит к снижению темпов прогрессиро­вания ЦВЗ и КР. Рекомендуется поддержание уровня холестерина ниже 6,5 ммоль/л посред­ством изменения образа жизни и/или назначе­ния статинов. От уровня холестерина зависит отложение b-амилоида при БА, поэтому назна­чения статинов — ловастатина, правастатина, симвастатина, аторвастатина, розувастатина при КР вполне целесообразно. Статины эффек­тивно снижают в плазме уровень холестерина, входящего в состав липопротеидов низкой

плотности (на 25-40%), и в меньшей степени уменьшают уровень триглицеридов (на 10­15%). Исключение составляет аторвастатин, который эффективно снижает и уровень триг­лицеридов. Статины также улучшают функцию эндотелия сосудов, нормализуют ауторегуля­торные сосудистые реакции, оказывают анти­тромботическое действие, снижают уровень СРБ на 30-40%, проявляют антиоксидантные и иммуномодулирующие свойства, вызывают кардиопротективный эффект [6, 22, 26, 30]. Для лечения сосудистыхКНиспользуют в основном препараты четырех групп.

1. Препараты с нейрометаболическим действием, целью которых является получение ноотропного эффекта и увеличение компенса­торных возможностей головного мозга, связан­ных с явлениями нейрональной пластичности [2, 6, 7, 11, 20]. С этой целью назначают ней­ропротекторы и антиоксиданты (цераксон, мексидол, актовегин, пирацетам, фенотро- пил). Одно из направлений терапии при ЦВЗ — применение нейропротекторов. Нейропротек- тивная терапия выполняет метаболическую защиту мозга от действия повреждающих факторов и поддерживает метаболизма мозга на оптимальном уровне. К нейропротекторам можно отнести препараты, действие которых вызывает уменьшение интенсивности сво­боднорадикального и перекисного окисления липидов — антиоксиданты. Представителем антиоксидантов является Мексидол — анти- агрегант, антигипоксант и нейропротектор, также обладает анксиолитическим и противо­судорожным действием, является препаратом полимодального действия. Выпускается в виде 5% раствора для в/в, в/м введений в ампулах по 2 и 5 мл (50 мг действующего вещества на 1 мл) и таблеток по 125 мг. По данным А.Н. Боголепова [1, 26], оказывает положитель­ное воздействие на церебральный кровоток и метаболизм, что способствует повышению резистентности ткани к гипоксии, снижению клинических проявлений при ЦВЗ. Исследо­ваниями показана эффективность Мексидола в отношении выраженности когнитивного дефицита [6]. Применение препарата способ­ствует полноценному и быстрому регрессу КН. Экстракт гинкго билоба EG 761 (Танакан) — растительный препарат, оказывающий влияние на процессы обмена веществ в клетках, реоло­гические свойства крови и микроциркуляцию. Препарат улучшает мозговое кровообращение, снабжение мозга кислородом и глюкозой, нор­мализует метаболические процессы, оказывает антигипоксическое действие, препятствует образованию свободных радикалов. Танакан воздействует на высвобождение, катаболизм нейромедиаторов. Оказывает ноотропное, антигипоксическое, ангиопротекторное и противоотечное действие. Улучшает обмен веществ в органах и тканях, повышает тонус вен, утилизацию кислорода и глюкозы [4, 5, 6, 19, 22, 28].

2. Вазоактивные препараты — патогенети­чески оправданным является воздействие на микроциркуляцию как при нейродегенератив­ном процессе, так и при сосудисто-мозговой недостаточности. По мнению В.В. Захарова [8], не существует жесткой грани между ва­зоактивными и нейрометаболическими пре­паратами. Многие медикаменты, относящие к группе «сосудистых» средств, обладают положительными метаболическими эффекта­ми, а многие нейрометаболические препараты оказывают также благоприятное воздействие на церебральный кровоток. Вазоактивные и нейрометаболические средства принято на­значать прерывистыми курсами по 2-3 месяца 1-2 раза в год. Однако, учитывая то, что ЦВЗ — хронически прогрессирующее заболевание головного мозга, с патогенетических позиций более целесообразно постоянное применение данных препаратов [8, 22]. Применяемые при ЦВЗ препараты обладают вазоактивным и ней­ропротекторным действием. К вазоактивным препаратам относятся: ницерголин, винпо- цетин, кавинтон, циннаризин, нимодипин, ин- стенон. Кавинтон (винпоцетин) обладает со­судорасширяющим и антиагрегационным дей­ствием; избирательно увеличивает метаболизм и перфузию мозга; повышает атромбогенный потенциал эндотелия сосудистой стенки; улуч­шает микроциркуляцию и транспорт кислорода к тканям мозга; усиливает утилизацию глюкозы мозговой тканью и снабжение ее кислородом; улучшает переносимость гипоксии; не вызыва­ет феномена «обкрадывания»; улучшает веноз­ный отток; увеличивает синтез катехоламинов, АТФ, поглощение мозгом кислорода [22, 26]. По данным З.А. Суслиной и М.В. Путилиной [19, 22], кавинтон уменьшает различные по происхождению расстройства обучения, а также снижение памяти. Нейропротекторный эффект кавинтона связан с его влиянием на метаболизм аденозина, в связи с чем отмечено улучшение КФ, речи и поведения, уменьшение апатии и двигательных расстройств [19]. При проведении исследования об эффективности и безопасности кавинтона и кавинтона форте, применяемых в более высоких терапевтиче­ских дозах, отмечено улучшение КФ, общего состояния и качества жизни у пациентов с це­реброваскулярной недостаточностью [19, 25, 26]. Суточная доза препарата 15-30 мг (по 1-2 таблетки 3 раза в день). Противопоказанием является выраженная сердечная недостаточ­ность и нарушения ритма сердца [4, 12, 22, 23]. Нимодипин — блoкатор кальциевых кана­лов, приводит к существенному ограничению поступления ионов Са²+ внутрь нейронов и снижению внутриклеточной концентрации кальция. Нимодипин предотвращает сосуди­стый спазм, улучшает микроциркуляцию и мозговой кровоток, оказывает нейропротектив- ный, антиатерогенный и антитромботический эффекты. Исследования показали замедление прогрессирования когнитивного дефицита у больных с СД [6]. Сермион (ницерголин) воздействует на церебральную и перифериче­скую микроциркуляцию, оказывает влияние на церебральные нейротрансмиттерные системы. На фоне применения препарата увеличивается активность норадренергической, дофаминерги- ческой и ацетилхолинергической церебральных систем, что способствует оптимизации когни­тивных процессов. Фармакологический спектр действия сермиона характеризуется наличием ноотропного, вазоактивного, нейромедиатор­ного, метаболического и антиагрегантного эффектов, в связи с чем он обладает высоким потенциалом в лечении ЦВЗ [4, 10, 12, 26, 34].

3.  Средства нейротрофического действия (церебролизин, кортексин) — оказывают поло­жительное воздействие на нейрональный ме­таболизм и процессы пластичности нейронов. Церебролизин действует подобно естественным нейротрофическим факторам, повышает нейро­пластичность (образование новых синаптиче­ских связей), спрутинг — формирование новых ответвлений аксонов и нейрогенез. Исследо­ваниями показано положительное воздействие церебролизина на состояние холинергических нейронов, сопровождающееся изменением уровня ацетилхолинэстеразы. Подтверждена эф­фективность при различных видах деменции [4, 5, 6, 20]. Кортексин — нейропротектор, регули­рует соотношение тормозных и возбуждающих аминокислот, уровень серотонина и дофамина, обладает антиоксидантной активностью и спо­собностью восстанавливать биоэлектрическую активность головного мозга. Оказывает цере- бропротекторное действие, улучшает процессы обучения и памяти, стимулирует репаративные процессы в головном мозге, ускоряет восста­новление функций мозга после стрессорных воздействий. Кортексин назначается в дозе 10 мг (1 мл) в/м ежедневно в течение 10 дней [20].

4.  Коррекция нейротрансмиттерных нару­шений. Использование нейротрансмиттерной терапии связано с тем, что при воздействии ряда факторов, таких как возраст, ЦВЗ, нейродегене­ративное поражение, происходит повреждение синаптических связей, рецепторного аппарата и, следовательно, нарушение обмена медиато­ров, как дофаминергической, холинергической и глутаматергической систем. Дофаминерги- ческая терапия — дофамин, который является одним из нейромедиаторов, осуществляющих процессы памяти и внимания. Дофаминергиче- ская недостаточность у пациентов без деменции коррелирует с когнитивной недостаточностью. Пирибедил (Проноран) является препаратом двойного действия: он стимулирует D₂ — /D₃

—      рецепторы и одновременно является анта­гонистом а₂ — адренорецепторов. Воздействие на а₂-адренорецепторы приводит к усилению высвобождения ацетилхолина в лобной коре и дорсальном гиппокампе. Пирибедил оказыва­ет антидепрессивное и сосудистое действие, усиливает церебральное и периферическое кровообращение. У больных ДЭ с КН пирибе- дил способствовал уменьшению выраженности КН, связанных с лобной дисфункцией, также регрессу субъективных симптомов, таких как головокружения, нарушения сна, головные боли и утомляемость [4-10, 19]. Средства, действу­ющие на нейромедиаторные системы: ингиби­торы холинэстеразы. В основе когнитивного дефицита лежит нарушение холинергической иннервации. Степень нарушения холинерги­ческой системы коррелирует с тяжестью ког­нитивного дефицита. Это делает необходимым использование у больных с КН препаратов, по­вышающих уровень ацетилхолина и нормали­зующих холинергическую нейротрансмиссию [6, 19, 28, 36].Холина альфосцерат (глиатилин)

—      предшественник ацетилхолина и фосфатидил- холина. Холин принимает участие в биосинтезе ацетилхолина, улучшая нейротрансмиссию. Фосфатидилхолин выполняет нейропротектив- ную и мембраностабилизирующую функции, повышает пластичность мембран, улучшает функцию рецепторов. Препарат активирует це­ребральный кровоток, стимулирует метаболизм ЦНС, возбуждает ретикулярную формацию. Повышает настроение, умственную деятель­ность, концентрацию внимания, запоминание и способность к воспроизведению полученной информации, оптимизирует познавательные и поведенческие реакции, устраняет апатию [4, 6, 19]. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (ривастигмин, галантамин, донепезил, нейро- мидин) — препараты ингибируют ацетилхолин в синаптической щели и пролонгируют его дей­ствие в синапсе, благодаря чему осуществляет­ся коррекция нейротрансмиттерного дефицита [6, 36]. Среди основных клинических эффектов ингибиторов ацетилхолинэстеразы — снижение прогрессирования когнитивного дефицита, улучшение повседневной активности, коррек­ция поведенческих и аффективных расстройств.

У всех препаратов этой группы при наблюдении за пациентами (более 5 лет) доказан болезнь-мо- дифицирующий эффект. Донепезил (арисепт) — действие его заключается в ингибировании ацетилхолинэстеразы. Уменьшается гидролиз ацетилхолина в синаптической щели и пролон­гируется его действие в синапсе, этим осущест­вляется частичная коррекция нейротрансмит­терного дефицита. Применяется в дозе 1-10 мг, 1 раз в сутки. Анализ применения донепезила в терапии сосудистых КН показал эффектив­ность в отношении КФ через 6 месяцев терапии [6]. Ривастигмин (экселон) обладает двойным механизмом действия и наряду с ацетилхолин­эстеразой блокирует бутирилхолинэстеразу. Воздействие на бутирилхолинэстеразу имеет важное значение, поскольку значение данного фермента по мере прогрессирования деменции возрастает. Исследованиями показана прямая корреляция между активностью бутирилхолин- эстеразы и образованием амилоидных бляшек. На фоне применения ривастигмина также пока­зано усиление мозгового кровотока, особенно в коре и гиппокампе. В исследованиях R. Moretti et al. у пациентов с СД отмечено положительное влияние на состояние КФ. Форма доставки ри- вастигмина с помощью трансдермальной тера­певтической системы (ТТС) в форме пластыря обеспечивает постепенную доставку препарата через кожу в кровоток. Позволяет поддерживать его концентрацию в плазме, обеспечивает по­вышение эффективности [6, 28]. Галантамин (реминил) применяется для лечения БА, сосу­дистой и смешанной деменций. Исследования доказали эффективность в отношении КФ, поведенческих нарушений и повседневной активности при сосудистом поражении голов­ного мозга. Показана хорошая долгосрочная (до 24 месяцев) переносимость лечения боль­ными этих групп и длительное сохранение КФ. Разработана капсульная форма галантамина пролонгированного действия, постепенное выделение препарата позволяет назначать его однократно в сутки. Концентрация препарата в крови соответствует суточному ритму выделе­ния ацетилхолина (высокое — днем, низкое — но­чью) [6, 28, 40]. Глутаматергическая терапия. Глутамат — основной быстрый возбуждающий нейротрансмиттер в структурах, связанных с мышлением и памятью, в коре головного мозга и гиппокампе. При недостаточности глутамата нарушаются процессы длительной потенциа- ции, с которыми связана консолидация памяти. Глутамат при длительном экстранейрональном повышении его концентрации оказывает нейро­токсическое действие. Мемантин (Акатинол) активирует рецепторы в процессе запоминания и блокирует их патологическую активацию.

При воздействии мемантина для передачи возбуждения необходимы значительные кон­центрации глутамата в синаптической щели. Известно, что при БА и ЦВЗ с КР активность глутаматергической системы повышается и в синаптическую щель выделяется больше ме­диатора. Применение мемантина способствует нормализации паттерна глутаматергической передачи, что лежит в основе нейропротектор­ного эффекта. Выпускается акатинол по 20 мг, увеличивать дозу в течение 3-4 недель: от 5 мг/ сутки до 20 мг/сутки. Лечение может быть про­должительным — до 1 года [6, 19, 28]. Лечение эмоциональных и поведенческих расстройств. Частым видом эмоциональных нарушений явля­ется депрессия. При сочетании депрессии и КН лечение следует начинать с антидепрессантов. При лечении депрессии у пациентов пожилого возраста следует избегать препаратов с выра­женным холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты, которые могут усугублять имеющиеся когнитивные рас­стройства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина оказывают благоприятное влияние на КФ. Ан­тидепрессанты с благоприятным эффектом в отношении КФ — флуоксетин, пароксетин, про- зак, паксил — назначают по 20 мг 1 раз утром; флувоксамин, феварин — по 50-100 мг 1 раз на ночь. Нежелательно назначение пожилым лицам с КН бензодиазепинов и барбитуратов, данные препараты могут усугублять КН [2, 4, 12, 28].

В заключение следует подчеркнуть, что ран­няя диагностика КН с последующей ранней адекватной и своевременной комплексной пре­вентивно-терапевтической коррекцией может предупредить развитие когнитивного дефицита различной степени выраженности, что обусловит раннюю медико-социальную адаптацию больного, улучшение качества и увеличение продолжитель­ности жизни данной категории больных. Терапия когнитивных расстройств при цереброваскулярной патологии представляет собой сложную задачу, требующую от врача наличия глубоких знаний и индивидуального подхода к каждому пациенту.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

ЛИТЕРАТУРА (пп. 29-38 см. в REFERENSES)

1.  Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения у больных с цереброваскулярной патологией //Лечение нервных болез­ней. 2011. №3 (8). С. 16-21

2.  Боголепова А.Н., Гусев Е.И. Роль процессов нейропла­стичности в развитии депрессивных расстройств. // Трудный пациент. 2010. №10. С. 11-16

3.   Голубева В.Л. Избранные лекции по неврологии. М.: Эйдос Медиа, 2006. С. 588-621

4.   Гусев Е.И., Никифоров А.С., Гехт А.Б. Лекарствен­ные средства в неврологической клинике: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2003. 416 с.

5.   Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Процессы нейропла­стичности в развитии депрессивных расстройств // Трудный пациент. 2010. № 10, Т 8. С. 37

6.   Гусев Е.И., Боголепова А.Н. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. М.: МЕДпресс-ин­форм, 2013. 160 с.

7.   Захаров В.В. Когнитивные нарушения при сосудистых поражениях головного мозга: клиника, диагностика, лечение. // Фарматека. 2009. № 7.

8.   Захаров В.В., Вахнина Н.В. Когнитивные нарушения при цереброваскулярных заболеваниях. //РМЖ. Эффектив­ная фармакотерапия. 2014. №1. С. 36-42

9.   Захаров В.В. Современные представления о хрониче­ской недостаточности мозгового кровообращения // РМЖ. 2014. №22. С. 1-10

10.  Захаров В.В. Клиника, диагностика и лечение дис- циркуляторной энцефалопатии // Неврология и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014. №16

11.  Изнак А.Ф. Нейрональная пластичность и терапия аффективных расстройств // Психиатрия и психофармако­терапия. 2004. № 2.

12.  Кадыков А.С. и др. Хронические сосудистые забо­левания головного мозга: дисциркуляторная энцефалопатия. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 232 с.

13.  Кадыков А.С., Манвелов А.С. и др. Практическая неврология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 218-230.

14.  Калашникова Л.А. Когнитивные нарушения и де­менция при цереброваскулярных заболеваниях// Атмосфера. Нервные болезни. 2005. №2. С. 36-40.

15.  Левин О.С., Голубева Л.В. Когнитивные расстрой­ства // Connsilium medicum. 2006. №12. С. 106-110.

16.  Одинак М.М. и др. Сосудистые заболевания голов­ного мозга. СПб.: Гиппократ, 2003. 160 с.

17.   Парфенов В.А., Старчина Ю.А. Когнитивные рас­стройства и их лечение у больных артериальной гипертен­зией // РМЖ. 2007. Т.15, №2. С. 117-122.

18.  Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012. 288 с.

19.  Путилина М.В. Когнитивные расстройства при це­реброваскулярной патологии. М., 2011. 119 с.

20.  Скоромец А.А., Дьяконова М.М. Нейропротекция острой и хронической недостаточности мозгового кровоо­бращения. СПб.: Наука, 2007. 200 с.

21.  Старчина Ю.А., Парфенов В.А. Когнитивные рас­стройства при цереброваскулярных заболеваниях: диагноз и лечение // РМЖ. Неврология. 2008. Т 16, № 12. С. 1-3.

22.  Суслина З.А., Варакин Ю.Я., Верещагин Н.В. Со­судистые заболевания головного. М.: МЕДпресс-информ, 2009.      352 с.

23.  Суслина З.А. и др. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. М.: МЕДпресс-информ, 2008. 288 с.

24.    Шавловская О.А. Нейропротективная терапия при хронической ишемии мозга. //РМЖ. Неврология. 2014. №3

25.  Шток В.Н. Клиническая фармакология вазоактивных средств и фармакотерапия цереброваскулярных расстройств. М.: МИА, 2009. 584 с.

26.  Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. 536 с.

27.  Штульман Д.Р., Левин О.С. Неврология: справочник практического врача. М.: МЕДпресс-информ, 2004. 864 с.

28.  Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Де­менции: руководство для врачей. М.: МЕДпресс-информ, 2010.    272 с.

REFERENSES

1.  Bogolepova A. N. Kognitivnye narasheniya u bolnykh s tserebrovaskulyamoy patologiey [Cognitive impairment in pa­tients with cerebrovascular disease]. Lechenie nervnykh bolezney

—      Treatment of nervous diseases, 2011, No. 3, Vol 8, pp. 16-21.

2.  Bogolepova A. N., Gusev E. I. Rol protsessov neyroplas- tichnosti v razvitii depressivnykh rasstroystv [The role of neuro­plasticity processes in the development of depressive disorders]. Trudnyy patsient — The difficult patient, 2010, No. 10, pp. 11-16.

3.  Golubeva V L. Izbrannye lektsii po nevrologii [Selected lectures on neurology]. Moscow, Eydos Media Publ., 2006. 588-621 p.

4.  Gusev E. I., Nikiforov A. S., Gekht A. B. Lekarstvennye sredstva v nevrologicheskoy klinike: rukovodstvo dlya vrachey [Medicines in the neurological clinic: a guide for physicians]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2003. 416 p.

5.  Gusev E. I., Bogolepova A. N. Protsessy neyroplastichno- sti v razvitii depressivnykh rasstroystv [Processes of neuroplas­ticity in development of depressive disorders]. Trudnyy patsient

—      Difficult patient, 2010, No. 10, Vol. 8, pp. 37.

6.   Gusev E. I., Bogolepova A. N. Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh [Cognitive impair­ment in cerebrovascular diseases]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2013. 160 p.

7.  Zakharov V V Kognitivnye narusheniya pri sosudistykh porazheniyakh golovnogo mozga: klinika, diagnostika, lechenie [Cognitive disorders at vascular defeats of the brain: clinic, diagnosis, treatment]. Farmateka-Farmateka, 2009, No. 7.

8.   Zakharov V V., Vakhnina N. V Kognitivnye narusheniya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh [Cognitive disorders in cerebrovascular diseases]. Rosskiy meditsinskiy zhurnal. Ef- fektivnaya farmakoterapiya — Russian Medical Journal. Effective pharmacotherapy, 2014, No. 1, pp. 36-42.

9.  Zakharov V. V. Sovremennye predstavleniya o khronich- eskoy nedostatochnosti mozgovogo krovoobrashcheniya [Mod­ern conceptions of chronic insufficiency of cerebral circulation]. Rosskiy meditsinskiy zhurnal — Russian Medical Journal, 2014, No. 22, pp. 1-10.

10.  Zakharov V. V. Klinika, diagnostika i lechenie dist- sirkulyatornoy entsefalopatii [Clinic, diagnostics and treatment of discirculatory encephalopathy]. Nevrologiya i psikhiatriya imeni S. S. Korsakova — Neurology and psychiatry named after

S.   S. Korsakov, 2014, No. 16.

11.  Iznak A. F. Neyronalnaya plastichnost i terapiya affek- tivnykh rasstroystv [Neuronal plasticity and therapy affective disorders]. Psikhiatriya i psikhofarmakoterapiya — Psychiatry and psychopharmacotherapy, 2004, No. 2, pp. 3.

12.  Kadykov A. S., Khronicheskie sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga: netsirkulyatornaya entsefalopatiya [Chronic vascular diseases of the brain: non circulatory encephalopathy]. Moscow, GEOTAR-Media Publ., 2013. 232 p.

13.  Kadykov A. S., Manvelov A. S., Prakticheskaya nev- rologiya [Practical neurology]. Moscow, GEOTAR-Media Publ.,

2011.    218-230 p.

14.   Kalashnikova L. A Kognitivnye narusheniya i demen- tsiya pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh [Cognitive impairment and dementia in cerebrovascular diseases]. Atmos- fera. Nervnye bolezni — Atmosphere. Nervous Diseases, 2005, No. 2, pp. 36-40.

15.  Levin O. S., Golubeva L. V Kognitivnye rasstroystva [Cognitive disorders]. Meditsinskiy konsilium — Connisilium medicum, 2006, No. 12, pp. 106-110.

16.  Odinak M. M., Sosudistye zabolevaniya golovnogo mozga [Vascular diseases of the brain]. St. Petersburg, Gippokrat Publ., 2003. 160 p.

17.  Parfenov V.A., Starchina Yu.A. Kognitivnye rasstroystva i ikh lechenie u bolnykh arterialnoy gipertenziey [Cognitive dis­orders and their treatment in patients with arterial hypertension]. Russkiy meditsinskiy zhurnal — Russian medical journal, 2007, No. 2, Vol. 15, pp. 117-122.

18.  Parfenov V A., Khasanova D. R. Ishemicheskiy insult [An ischemic stroke]. Moscow, MIA Publ., 2012. 228 p.

19.  Putilina M. V Kognitivnye rasstroystva pri tserebro- vaskulyarnoy patologii [Cognitive disorders in cerebrovascular disease]. Moscow, 2011. 119 p.

20.  Skoromets A. A., Dyakonova M. M. Neyroprotektsiya ostroy i khronicheskoy nedostatochnosti mozgovogo krovoo- brashcheniya [Neuroprotection of acute and chronic insufficiency of cerebral circulation]. St. Peterburg, Nauka Publ., 2007. 200 p.

21.  Starchina Yu. A., Parfenov V A. Kognitivnye rasstroyst­va pri tserebrovaskulyarnykh zabolevaniyakh: diagnoz i lechenie [Cognitive disorders in cerebrovascular diseases: diagnosis and treatment]. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Nevrologia — Russian medical journal. Neurology, 2008, No. 12, Vol. 16, pp. 1-3.

22.  Suslina Z. A. Varakin Yu. Ya. Vereshchagin N. V Sosud­istye zabolevaniya golovnogo mozga [Vascular diseases of the brain]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2009. 352 p.

23.  Suslina Z. A., Piradov M. A. Insult: diagnostika, lech­enie, profilaktika [Stroke: diagnosis, treatment, prevention]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2008. 288 p.

24.  Shavlovskaya O. A. Neyroprotektivnaya terapiya pri khronicheskoy ishemii mozga [Neuroprotective therapy in chron­ic brain ischemia]. Rosskiy meditsinskiy zhurnal. Nevrologiya — Russian Medical Journal. Neurology, 2014, No. 3.

25.  Shtok V N. Klinicheskayafarmakologiya vazoaktivnykh sredstv i farmakoterapiya tserebrovaskulyarnykh rasstroystv [Clinical pharmacology of vasoactive drugs and pharmacother­apy of cerebrovascular disorders]. Moscow, MIA Publ., 2009. 584 p.

26.  Shtok V N. Farmakoterapiya v nevrologii [Pharmaco­therapy in neurology]. Moscow, Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo Publ., 2010. 536 p.

27.   Shtulman D. R., Levin O. S. Nevrologiya: spravochnik prakticheskogo vracha [Neurology: handbook for the practicing physician]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2004. 864 p.

28.  Yakhno N. N., Zakharov V V., Lokshina A. B., De- mentsii. Rukovodstvo dlya vrachey [Dementia. A manual for physicians]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2010. 272 p.

29.  Barnes D. E., Depressive symptoms, vascular disease, and mild cognitive impairment. Findings from the cardiovascular health study. Archives of General Psychiatry, 2006, Vol. 63, pp. 273-280.

30.  Bernick C., For the Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Neurology, 2005, Vol. 65, pp. 1388-1394.

31.  Brook J.S., Ghang C., Saar N.S., Brook D.W. Psy­chosocial predictors, higher body mass index, and aspects of neurocognitive dysfunction. Percept Mott Skills, 2009, No. 1, Vol 108, pp. 181-195.

32.   Crook T., Age associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Dev. Neuro- psychol, 1986, No. 2, pp. 261 — 76.

33.  Ferri C. P., Prince M. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet, 2005, vol. 366, pp. 2112-2117.

34.   Francis P.T., The cholinergic hepothesis ofAlzhheimer’s disease. J. neuro. Neurosurg. Psychiatry, 1999, Vol. 66, pp. 137 — 147.

35.  Jacobsen J.S., Current concepts in therapeutic strategies targeting cognitive decline and disease modification in Alzhei­mer’s disease. Journal of the American Societyfor Experimental Neuro Therapeutics, 2005, Vol. 2, pp. 612-626.

36.  Modgero P. L., Ferrandez J. Depression in patients with mild cognitive impairment increases the risk of developing de­mentia of Alzheimer type. A prospective cohort study. Archives of Neurology, 2004, Vol. 61, pp. 1290-1293.

37.  Musselman D. L., Marzec U. M., Manatunga A., Platelet reactivity in depressed patients treated with paroxetine: prelim­inary findings. Archives of General Psychiatry, 2000, Vol. 57, pp. 875-882.

38.   Steffens D. C., Bosworth H. B., Subcortical white mat­ter lesions and functional impairment in geriatric depression. Depress Anxiety, 2002, Vol. 15, pp. 23-28.

Сведения об авторах:

Абдурахманова Рано Фазыловна — доцент кафедры не­врологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗРТ, к.м.н. Иззатов Хайрулло Нарзуллаевич — и.о. зав. кафедрой неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ Хадибаева Гавхар Рабиевна — ассистент кафедры не­врологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ, к.м.н. Шарипова Бунавша Абдулмаджидовна — асс. кафедры неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ Рашидова Олия Ахмадовна — старший лаборант кафе­дры неврологии и медицинской генетики ГОУ ИПОвСЗ РТ Умарова Зухро — врач-невролог ГМЦ№7

Контактная информация:

Абдурахманова Рано Фазыловна — тел. раб.: +992 37 2217435; моб.: +992 907 71 80 88; e-mail: soima@rambler.ru. Иззатов Хайрулло Нарзуллаевич — тел.: +992 918 82 17 78; e-mail: Khayrullo1972@mail.ru Хадибаева Гавхар Рабиевна — тел..: +992 918 80 06 24